患者男，63岁，贫血、黑便收住院。
动脉期肝静脉即已显影
动脉期，除了肝动脉、肝静脉显影，可见多发迂曲扩张的毛细血管显影
动脉期，腹腔干明显增粗，多发迂曲扩张的毛细血管显影。
动脉期，多发迂曲扩张的肠系膜血管显影
门静脉期，冠状位，肝静脉明显扩张
遗传性出血性毛细血管扩张症
（Hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）
【概述】
一种常染色体显性遗传性血管变异疾病，临床以自发性鼻出血、毛细血管扩张、内脏血管畸形为特征。发病率约1/10000~1/5000。
【发病机制】
HHT的发病机制尚未明确，可能与相关基因发生突变有关。分子学上9号染色体ENG 基因突变表型为HHT1（OMIM 187300），12号染色体上ACVRL1基因突变表型为HHT2（OMIM 600376），18号染色体SMAD4基因发生突变表型为幼年性息肉合并HHT：JP/HHT(OMIM 175050)。对于临床怀疑HHT的患者，ENG和ACVRL1基因测序临床灵敏度约75%～85%，Smad4基因突变低于2%，约15%临床症状怀疑HHT的患者以上三个基因的检测结果为阴性。Wooderchak-Donahue等学者检测出少数临床怀疑HHT患者的10号染色体 GDF2 和5号染色体 RASA1 存在基因突变。
【病理】
皮肤、粘膜或内脏毛细血管、小动脉及小静脉管壁的结构异常，病变处血管壁菲薄且缺乏弹力纤维和平滑肌，导致病变处毛细血管扩张、动静脉畸形、动脉瘤形成，严重时可引起出血。
【临床表现】
1.鼻出血 最常见症状，50%的患者在10岁之前发病，约95%的患者最终进展为反复发作性鼻出血。
2.皮肤黏膜的毛细血管扩张是最常见的体征，尤其于手部、脸部、嘴唇等特定部位见点样至大头针针帽大小非弥漫性的多发病灶，通常在20岁以后开始出现，病程后期几乎100% 的患者有此体征。
3.动静脉畸形 常累及脑、肺、胃肠道和肝脏。
HHT患者中肝脏受累约32%～78%，HHT2表型更易累及，其中仅有8%的患者出现临床症状，受累严重者因动-静脉分流引起高输出量性心衰，因动-门静脉分流患者可引起门静脉高压，其他的包括胆管疾病、肝纤维化、肝性脑病等。
少见并发症包括缺血性胆管炎和胆管坏死。
【影像表现】
肝脏血管异常分流；肝脏马赛克样异常强化。
1、肝动脉－门静脉分流，动脉早期可见肝动脉及其分支增粗迂曲，门静脉分支提前显影；
2、肝动脉－肝静脉分流，动脉早期肝静脉提前显影。大量的左－右分流可引起高排量充血性心力衰竭。
注意
a.在动脉早期观察敏感性较高。
b.两种异常分流在HHT中常同时发生，而很少同时发生于其他疾病，故比较有特异性。
c.以上两种分流均可造成门静脉增粗，但可能并不引起门静脉内压力增高。
3、门静脉－肝静脉分流或门静脉－体静脉分流，此型罕见，常规影像学检查不易显示。
4.外周高密度结节（直径<10mm），是肝内毛细血管扩张的间接征象，在CT血管重建的MPR和MIP图像上显示更清晰。多发毛细血管扩张聚集或大的血管分流表现为直径>10mm的血管团，形态不规则，小片状，动脉期、门脉期呈均匀或不均匀高密度，实质期稍呈高密度。区别于单纯的肝脏异常灌注。
病例一
72岁女性，HHT、肝AVM
a.US显示肝左叶不规则的低回声结构
b.多普勒US显示彩色血流信号
c.肝左叶AVM，肝静脉早期充盈，肝内弥漫性结节状毛细血管扩张
d.冠状位最大密度投影显示肝动脉迂曲扩张，肝左叶AVM，另肝右叶AVM
病例二
35岁女性，HHT
a.动脉晚期:下腔静脉(箭头)和肝静脉早期
充盈。肝实质呈不均匀强化，小的毛细血管扩张(充盈的箭头)和大的血管团相对应的血管池(空箭头)
b.动脉晚期:左肝动脉扩张扭曲(箭头)
c.门静脉期:肝脏均匀强化，下腔静脉和肝
静脉扩张
d.早期肝动脉造影显示肝动脉扩张、迂曲和弥漫毛细血管扩张性小病变(箭头)
病例三
30岁男性，鼻出血和腹痛，HHT
a.动脉期CT:肝静脉扩张和早期充盈(箭头)，动静脉分流所致，可见多个富血供病灶，代表毛细血管扩张(箭头)和较大的汇合性血管肿块(黑色箭头)
b.动脉期CT:肝动脉迂曲扩张
c.动脉期增强MRI:多个富血供病灶，表现为毛细血管扩张(箭头)和较大的汇合血管肿块(黑色箭头)，并伴有早期肝静脉充盈(白色箭头)
d.静脉期增强MRI图像显示汇合性血管肿块(黑色箭头)持续性强化
病例四
73岁女性，HHT
肝动脉明显扩张伴动脉瘤形成
肝静脉扩张、提前显影，提示肝动静脉分流
明显扩张迂曲的肝动脉伴动脉瘤形成
病例五
女，39，幼年时反复鼻出血。
病例六
患者，女性，42岁。2月前因胃动脉瘤破裂出血行动脉栓塞术前检查时发现肝脏弥漫性增大伴多发病灶。既往鼻衄史。胸部CT（外院）检查右下肺动静脉畸形。
肝总动脉、肝固有动脉、肝内动脉分支增粗，走行迂曲，肝总动脉直径约12mm，肝内见多发迂曲小血管影
三支肝静脉动脉期早显，副肝右静脉显影
肝内多发大小不等T1稍低信号、T2稍高信号结节影，增强后持续明显强化，肝脏实质强化不均匀。
在患者的测序数据中，发现ACVRL1基因的上述已知致病突变。ACVRL1基因是遗传性出血性毛细血管扩张症（Telangiectasis, hereditary hemorrhagic, type2, HHT2）［MIM:600376］的致病基因。
【诊断标准】
Curacao标准用于HHT的临床诊断，依据以下4种表现而定：
⑴. 自发性、反复鼻出血；
⑵. 特征性部位的皮肤黏膜毛细血管扩张；
⑶. 内脏受累；
⑷. HHT确诊患者的1级亲属。
当符合以上4种表现中的3~4项时，为确诊HHT病例；
当符合以上4种表现中的2项时，为可疑HHT患者；
当仅符合其中1项时，为排除病例。
基因检测为确诊依据，但应注意，HHT的遗传突变机制并未完全确立，因此对于临床标准符合而基因检测阴性的患者不能完全除外HHT的可能。
【治疗】
1. 对无症状患者，不建议进行过度治疗及干预；
2. 对于有症状患者，对症处理为一线治疗措施，如：对于动-静脉分流所致的高输出量心衰者，可使用利尿剂及限制盐入量来控制心衰；对动-门静脉分流所致的门静脉高压者，可限制液体入量、使用β阻滞剂。约63%的患者对以上对症处理效果反应明显；
3. 抗血管生长治疗：贝伐珠单抗，针对VEGF起作用。研究证明周期性的贝伐珠单抗注射治疗可减少HHT所致的HOCF的心输出量；
4. 对以上治疗效果较差的患者，可考虑肝移植治疗；
5. 由于HHT患者经血管内介入治疗存在较高的致死率和并发症发生率，因此HHT的肝脏血管畸形被视为“do not touch”病变。
去病房看了一下患者，颜面部、手足都有红色的斑点。询问患者，有家族遗传史。确诊无疑。
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