中医治疗心力衰竭利尿剂抵抗的研究进展（中医治疗心力衰竭利尿剂抵抗的研究进展）

文章来自~《中国中医急症》2022年第5期

作者：宋欣瑜1 张治祥2 魏明明1 赵明君2 任耀龙2△

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712046）

【摘要】 心力衰竭是一种心功能受损，心室射血分数下降导致各个器官系统灌注不足，以呼吸困难、水肿、乏力为主要症状的一组临床综合征。利尿剂被认为是改善心力衰竭患者体液潴留的首选治疗方式，而利尿剂抵抗为患者长期使用利尿剂后体液潴留未减少而利尿剂效应减轻或消失的状态，其严重影响心力衰竭患者预后。因此，临床干预心力衰竭利尿剂抵抗势在必行，近年来中医治疗本病具有一定优势，中医药立足经典医籍，从整体出发，辨证施治，疗效确切。通过梳理相关文献，本文对近几年来关于本病中医病因病机、辨证分型、治则治法、中医治疗做一综述，以供同道参考。

【关键词】 心力衰竭 利尿剂抵抗 中医治疗 综述

心力衰竭（HF）指由器质性心脏病进一步发展出现血流动力学负荷过重，神经体液改变，进而导致心肌重塑和功能异常，是各种心血管疾病进展的终末阶段及高死亡率的主要原因。利尿剂是临床治疗HF的基石药物，能够改变HF进程并改善症状。因此合理应用利尿剂是HF治疗取得疗效的关键和基础，有液体潴留症状的HF患者均应使用利尿剂［1］，但治疗效果受到利尿剂抵抗的挑战。利尿剂抵抗尚无统一定义，临床上通常定义为尽管使用了适当的或不断增加利尿剂剂量，但仍无法有效减轻水肿［2］。利尿剂抵抗的发生率可达20%～50%［3］，并且该类患者近、远期死亡率明显增高［4］，因此利尿剂抵抗仍是HF治疗过程中面临的一个难题。中医范畴中暂无“利尿剂抵抗”一说，目前多将其归属于“心水”“痰饮”“水肿”等疾病范畴。近年来中医治疗HF利尿剂抵抗取得了一定进展，中医立足经典医籍，重在辨证施治，临床常根据患者不同临床症状给予不同中医特色疗法，收效甚佳。因此，本文对HF利尿剂抵抗中医临床研究做一归纳总结，以为中医治疗HF利尿剂抵抗提供依据。

1 病因病机

医家们关于HF利尿剂抵抗的病机认识总结于“水肿”“痰饮”“癃闭”等症状相似性疾病。目前多认为HF利尿剂抵抗主因年老、饮食、情志、外邪等病因导致心之阴阳亏虚，气血生化运行失司，进一步迁延致脾肾等脏腑阴阳不足，致使痰浊、血瘀、水饮等病理产物壅塞三焦及经络。本病病位在心，而本在肾，涉及肺脾等脏腑［5］。

对于HF利尿剂抵抗，根据文献记载及众多医家学者提出心肾阳虚、脾肾阳虚、气阴两虚，气虚血瘀为其主要发病原因。1）心肾阳虚。唐署华教授认为心力衰患者合并利尿剂抵抗病机通常为心肾阳虚，水湿泛溢所致［6］；心主火，其性主动，肾主水，其性主静，心火须下降于肾，与肾阳温煦肾阴，肾水须上济于心阴，与心阴共同滋养心阳，心力衰竭患者日久则心气（阳）不足，致肾之阴阳失衡，水火难以相济，气化功能失调，进而水湿泛溢。2）脾肾阳虚。医家认为心力衰竭患者初起以心气虚损为主，当疾病进展至中晚期则会合并利尿剂抵抗，此时脾肾阳虚则作为主要病机，阳虚则水液气化失司，水湿停聚，饮溢四周［7］。于凯成教授从机体整体辨析本病病机后提出“心病五脏相关论”，即HF利尿剂抵抗病机不仅在于心之阴阳亏虚所致，脾肾之阴阳俱损在病机的演变中同样至关重要，脾阳虚损后天生化不足，则生内寒，机体失于温煦，则见心悸，气短等症。肾阳虚衰，则全身畏寒喜暖，气化失司，进一步迁延导致心肾不交，心阳无以制约肾水而见喘促，水肿，尿少等症，即本病为脏腑阴阳互为整体而非以心之阴阳所主。3）气阴两虚。闫安平等研究认为本病病机属动态演变，由浅入深。初期心之气血虚损，血脉不行，随着病情的深入，逐渐发展为气阴两虚，并以此病机贯穿始终。阴阳互根互用，心阴不足，心阳式微，阳气亏虚则水饮运化失职，导致水液停聚，泛溢周身则为水肿［8］。4）气虚血瘀。此外，医家认为本病迁延日久，心气亏虚，血运无力则化为瘀血；同时心阳衰微，阳虚水泛，久而瘀水胶着，日久成毒，即气虚血瘀也为本病的重要病机，并提出虚、瘀、水、毒为本病的辨证要点［9-10］。

综上，本病病性属本虚标实，虚实夹杂，本以心脾肾阳虚为主，标以痰浊，瘀血，水饮为主。其基本病机较为复杂，总结来看主要为心之气血不足，迁延日久，导致心脾肾三脏之阳亏损，久而阴液失于运化，水火相济失调，水饮泛溢于下焦，小便不通，其中血瘀痰饮则作为病理产物为本病病机发展的中心环节［11］。

2 辨证分型及治则治法

中医对于HF利尿剂抵抗中医证型分类较多，通过现有临床证候四诊合参以及病因病机探析，归纳总结发现本病最常见的中医证型为气虚血瘀证、血瘀痰浊证、阳虚水饮证、阴虚证［12］。1）气虚血瘀证。心阳虚衰，心气不足，心血鼓动无力，则血脉不畅，淤阻脉道，进而引起津液输布障碍，导致水饮停聚，同时水饮停聚加重瘀血阻滞，瘀水胶结，因此治疗HF利尿剂抵抗气虚血瘀证患者应以益气活血、化瘀利水为法，治疗水肿的同时注重补气活血。2）血瘀痰浊证。当形成瘀血后，津液输布障碍进一步迁延，导致津液凝聚而成痰浊，此时治宜健脾化痰，理气利水［13-14］，此治则重视瘀血痰浊的治疗，脾气健运则痰浊无以停聚，同时活血益气以通调脉道，再兼以温阳利水，则其病症渐消。3）阳虚水饮证。在HF利尿剂抵抗的病机演变中，阳气虚衰受到重视，主要为心脾肾三脏阳气亏虚，心阳虚衰，难以下济肾阳以温煦水饮，脾阳不足则输布津液功能失调，水饮停留心脏及泛溢周身，因此医家皆主张温阳利水治法，提出温阳则水饮得消，利水则阳气得通，其代表方有真武汤、五苓散、苓桂术甘汤等［15-16］。4）阴虚证。由于心衰患者多为年老体虚者，其阴液渐衰，且长期使用利尿剂导致阴津损耗，则出现阴液虚损，虚火渐旺之病机，津血同源，虚火灼伤津液导致脉道亏损，瘀血阻滞，成阴虚水停之证，临床医家见此证多以滋阴利水为法，其多选用养阴生津之药，是故阴液得以滋养，脉道得以通利，水饮则消［17］。

3 中医药临床治疗

近年来关于中医药治疗HF利尿剂抵抗的研究已取得了一定的成效，中医药历史悠久，源远流长，中医治疗HF利尿剂抵抗立足经典医籍，基于整体观念，辨证论治，常获疗效。目前临床多以中药复方为主，兼有中成药、穴位贴敷、中药外治法等特色疗法，临床疗效显著，同时可降低西医药副作用，改善患者预后。

3.1 中药复方 孙静怡［18］治疗66例HF利尿剂抵抗阳虚水泛证患者，治疗组以温阳化气，利水消肿为法，选用苓桂真武汤，对照组予以西医常规治疗，研究发现治疗组能够有效改善利尿剂抵抗急性HF患者症状，增加24 h尿量。杨雪卿等［19］认为本病病机主要为“络风内动”，因此提出“益气温阳，活血利水，祛风通络”治法，选用团队自拟方络风宁2号方（徐长卿15 g，防己15 g，鹿衔草9 g，党参30 g，炙黄芪30 g，黑附子12 g，桂枝15 g，丹参30 g，茯苓30 g，泽泻12 g，炒白术12 g，砂仁9 g，木香6 g，陈皮15 g，檀香9 g，葶苈子9 g，炒杏仁10 g，清半夏12 g）治疗利尿剂抵抗HF患者，研究显示治疗组24 h尿量、体质量、NT-proBNP等指标改善程度明显优于对照组，患者心功能得到显著改善，临床安全性良好。于江等［20］选用真武汤加味治疗急性HF利尿剂抵抗阳虚水泛证，治疗组与对照组比较显示能够显著增加尿量，改善患者心功能及预后。林冰等［21］治疗本病采用化气活血利水法，选方保元汤合血府逐瘀汤加减，随访28 d后研究发现治疗组可显著降低AngⅡ，醛固酮水平，提高利尿剂临床应答效果，改善症状。高蕊等［22］运用加味苓桂术甘汤治疗辨证为肾虚血瘀型利尿剂抵抗HF患者，研究发现治疗组在增加尿量，改善心功能方面显著优于对照组，疗效可观。张成英等［23］应用泻肺利水法，选用协定处方心衰3号方（黄芪20 g，太子参15 g，茯苓皮10 g，茯苓10 g，炮附子5 g，桂枝10 g，仙茅10 g，葶苈子10 g，泽泻10 g，炒枣仁15 g，枳壳10 g，益母草10 g，水红花子10 g，防己10 g）治疗慢性HF利尿剂抵抗患者，研究显示患者尿量明显增加，进一步通过机制研究发现该协定处方可抑制炎性因子产生，改善心肌收缩功能，进而改善HF利尿剂抵抗患者心功能及临床症状。

目前中药复方治疗HF利尿剂抵抗临床医家处方各有特色，然总结医家组方法则，皆重在温阳行气，活血利水，同时可兼以化瘀，泻肺，滋阴等法。中药复方治疗HF利尿剂抵抗临床疗效显著，能够有效提升患者生活质量，改善远期预后，但因缺乏大规模循证依据，临床普及有限，未来将在中医理论指导下开展大规模临床研究及实验，以更好指导临床。

3.2 中成药及中药制剂 谭春江等［24］选取74例HF利尿剂抵抗患者辨证为脾肾阳虚患者，治疗组予以心水通胶囊，对照组采取西医常规治疗，随访2周后研究显示治疗组较对照组日尿量明显增加，同时可改善患者左室射血功能分数，能够有效缓解临床症状。芪苈强心胶囊具有益气温阳，活血通络，利水消肿之作用，其多运用于HF利尿剂抵抗阳虚水泛证。临床研究［25］显示芪苈强心胶囊可以增加HF患者尿量，显著改善心功能。此外，中药注射液治疗HF利尿剂抵抗具有一定疗效。仝淼等［26］运用心脉隆注射液联合芪红胶囊治疗难治性HF利尿剂抵抗患者，研究发现患者中医证候评分明显改善，尿量增加，心功能得到改善。中成药具有经济，携带便捷，疗效确切等优势，在中医理论指导下辨证施治于临床，患者接受程度高，应用广泛，但因其相关研究报道较少，现有临床研究样本量不足，临床参考局限，未来需要大样本临床数据支持，完善中医疗效评价体系。

3.3 外治法 刘红霞等［27］运用穴位贴敷（芫花、甘遂、大戟各等份研粉姜汁调制）治疗72例HF利尿剂抵抗患者，治疗组选穴：神阙、水分、阴陵泉、肾俞（双侧），对照组予以西医常规治疗，研究发现穴位贴敷组临床疗效显著，利尿效果良好，可有效改善患者症状，改善心功能。其选穴皆有利水消肿作用，贴敷药物以十枣汤为基础方，专攻逐胸胁脏腑之水饮，故疗效可观。同时刘红霞等在此基础上研究发现［28］，相同贴敷药物取穴不同时期疗效亦不同。刘宇等［29］运用心水消颗粒联合利水贴（香附40 g，桂枝40 g，莱菔子40 g，白胡椒粉50 g，葱白50 g）治疗慢性HF利尿剂抵抗患者，与对照组相比，治疗组日尿量、心功能及中医证候评分均显著改善。丁永勇等［30］运用隔姜灸治疗利尿剂抵抗HF阳虚水泛证患者，结果显示治疗组较对照可显著增加尿量，改善患者心功能，且无不良反应。常立萍等［31］研究运用神阙穴超声导入法治疗HF患者利尿剂抵抗，结果表明治疗组BNP水平，临床症状，心功能均得到显著改善。中医外治法通过经络调节，平衡气血，利尿消肿，具有便捷实用，方便经济，患者接受程度，临床疗效确切等优势，作为中医药重要辅助治疗手段，其在中药复方及中成药基础上运用时可取得满意疗效，未来应在临床中积极推广。

中医药治疗HF利尿剂抵抗确实疗效显著，同时能够改善预后、降低患者的再住院率，且较少发生副作用，可有效弥补西医药效率低下，副作用等不足。但目前中医药研究对于HF利尿剂抵抗暂无统一疗效判定标准，且缺乏大规模的临床试验来明确作用机制。未来仍需进一步完善建立完整中医诊疗评价体系，并结合现代医学科技技术进行规范的试验研究以指导中医诊疗。

4 结 语

HF利尿剂抵抗仍是目前临床治疗中未彻底解决的一大难题，随着认识的深入，本病发病率逐年上升，目前利尿剂抵抗已经作为HF患者死亡的独立危险因素之一，临床干预具有重要意义。近年来中医药治疗本病逐渐受到重视，中医立足经典，基于整体，多靶点调控，在改善患者症状及临床预后方面具有确切疗效，然而临床应用中却也存在一定不足和局限，首先中医临床研究缺乏以终点事件为疗效指标的远期预后研究，且缺乏中药治疗HF利尿剂抵抗的机制研究；其次，现有中医药临床研究多为小规模，小样本研究，且临床中医辨证分型及治疗体系方面缺乏系统中医诊疗规范，疗效缺乏统一评判标准。鉴于此，中医药治疗HF利尿剂抵抗应做更深入的探讨，回顾既往经典医籍，开展多中心，大样本临床研究，辅助现代科技及手段制定规范中医诊疗指南，为充分体现中医药治疗优势提供理论基础及科学依据，未来HF利尿剂抵抗中医药治疗必有广阔前景。

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中图分类号：R541.6 1

文献标志码：A

文章编号：1004-745X（2022）05-0926-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2022.05.048

∗基金项目：陕西省科技厅重点研发计划（2017SF-227）；陕西省中医药管理局科研项目（2019-GJ-LC019）；陕西中医药大学附属医院科研项目（2020YSGZZ001）

（收稿日期2021-09-30）